基本チェックリスト

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基本チェックリストとは

基本チェックリストとは、市町村・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所などの相談窓口において生活支援などの相談をした第1号被保険者(65歳以上の高齢者)を対象とし、総合事業(介護予防・日常生活支援総合事業)の利用可否を判断するための調査票になります。

調査項目は、

  • 日常生活
  • 運動機能
  • 栄養改善
  • 口腔機能
  • 閉じこもり
  • 認知機能
  • うつ

からなる計25項目を、職員が本人または本人の家族などから聞き取りを行います。

この基本チェックリストに該当される方が総合事業(介護予防・日常生活支援総合事業)を利用することができる対象者となります。

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基本チェックリスト項目

回答の「0」または「1」のうち、「1」と回答したものが「該当」になります。

日常生活
1バスや電車で 1 人で外出していますか0.はい1.いいえ
2日用品の買物をしていますか0.はい1.いいえ
3預貯金の出し入れをしていますか0.はい1.いいえ
4友人の家を訪ねていますか0.はい1.いいえ
5家族や友人の相談にのっていますか0.はい1.いいえ
運動機能
6階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか0.はい1.いいえ
7椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか0.はい1.いいえ
815 分位続けて歩いていますか0.はい1.いいえ
9この 1 年間に転んだことがありますか1.はい0.いいえ
10転倒に対する不安は大きいですか1.はい0.いいえ
栄養改善
11 6 ヶ月間で 2~3kg 以上の体重減少がありましたか1.はい0.いいえ
12BMI=体重 (kg) ÷身長 (m) ÷身長 (m) が18.5未満の場合に該当1.はい0.いいえ
口腔機能
13半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか1.はい0.いいえ
14お茶や汁物等でむせることがありますか1.はい0.いいえ
15口の渇きが気になりますか1.はい0.いいえ
閉じこもり
16週に 1 回以上は外出していますか0.はい1.いいえ
17昨年と比べて外出の回数が減っていますか1.はい0.いいえ
認知機能
18周りの人から「いつも同じことを聞く」などの
物忘れがあると言われますか
1.はい0.いいえ
19自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか0.はい1.いいえ
20今日が何月何日かわからない時がありますか1.はい0.いいえ
うつ
21(ここ 2 週間)毎日の生活に充実感がない1.はい0.いいえ
22(ここ 2 週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくな
った
1.はい0.いいえ
23(ここ 2 週間)以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感
じられる
1.はい0.いいえ
24(ここ 2 週間)自分が役に立つ人間だと思えない1.はい0.いいえ
25(ここ 2 週間)わけもなく疲れたような感じがする1.はい0.いいえ

 

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事業対象者に該当する基準

下記が1つでも当てはまれば、「事業対象者」に該当します。

  • 1~20までの20項目のうち10項目以上に該当
  • 6~10までの5項目のうち3項目以上に該当
  • 11~12の2項目のすべてに該当
  • 13~15までの3項目のうち2項目以上に該当
  • 16~17の2項目のうち№16に該当
  • 18~20までの3項目のうちいずれか1項目以上に該当
  • 21~25までの5項目のうち2項目以上に該当
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判定結果

事業対象者

地域包括支援センターの職員が本人と面談を行い、総合事業(介護予防・生活支援サービス事業)を利用したい場合は、判定後に可能であれば利用できるようになります。

非該当者

事業対象者に判定されなかった非該当者は、一般介護予防事業の介護予防教室や講演会などの利用をすることができます。

 

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